利用料金予定月額（経費老人ホーム・特定施設入居者生活介護）
| 対象収入による階層区分 | 事務費 | 生活費 | 管理費 | 合 計 ① | 介護保険 自己負担 ② |
合計 ③ ①＋② |
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| 1 | 1,500,000円 以下 | 10,000円 | 48,760円 | 23,000円 | 81,760円 | ||
| 2 | 1,500,001円～1,600,000円 | 13,000円 | 〃 | 〃 | 84,760円 | ||
| 3 | 1,600,001円～1,700,000円 | 16,000円 | 〃 | 〃 | 87,760円 | ||
| 4 | 1,700,001円～1,800,000円 | 19,000円 | 〃 | 〃 | 90,760円 | ||
| 5 | 1,800,001円～1,900,000円 | 22,000円 | 〃 | 〃 | 93,760円 | ||
| 6 | 1,900,001円～2,000,000円 | 25,000円 | 〃 | 〃 | 96,760円 | ||
| 7 | 2,000,001円 以上 | 26,100円 | 〃 | 〃 | 97,860円 | ||
※この表における対象収入とは前年の収入（社会通念上収入として認定する ことが適当でないものを除く）から、租税、社会保険料、医療費等の必要経費を控除した後の収入をいいます。
※夫婦で入居する場合については、夫婦の収入及び必要経費を合算し、合計額 の2分の1をそれぞれ個々の対象収入とし、その額が150万円以下に該当する場合の夫婦それぞれの事務費徴収額については、上記表の額から30％減額した額を本人から事務費徴収額（月額）とする。
この場合100円未満は切捨てとする。
※冬期加算（11月～翌3月迄）2,150円徴収します。
※サービス利用料金《一日あたり》
※２割【３割】負担の方は自己負担額が２倍【３倍】になります。
| 1.ご契約者の要介護度と サービス料金１日当り料金 |
要支援１ | 要支援2 | 要介護１ | 要介護２ | 要介護３ | 要介護４ | 要介護５ |
| 1,830円 | 3,130円 | 5,420円 | 6,090円 | 6,790円 | 7,440円 | 8,130円 | |
| 2.サービス利用に係る 自己負担額 |
要支援１ | 要支援2 | 要介護１ | 要介護２ | 要介護３ | 要介護４ | 要介護５ |
| ※183円 | ※313円 | ※542円 | ※609円 | ※679円 | ※744円 | ※813円 |
※加算
| ・サービス提供体制強化Ⅲ | 6単位／日 | （6円 ） | |
| ・退院・退所時連携 | 30単位／日 | （30円 ） | |
| ・介護職員等処遇改善Ⅱ | 自己負担額に12.2%を乗じた額 | ||
| ・地域 | 1単位あたり10.14円で計算 | ||
| ・状況に応じて、その他加算が必要になる場合があります。 | |||
